La place de la Complémentaire santé en France

2 mars 2021

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) est une instance de réflexion et de propositions qui contribue, depuis 2003, à une meilleure connaissance des enjeux, du fonctionnement et des évolutions envisageables des politiques d’assurance maladie.

Le document de travail du 7 janvier 2021 la HCAAM évoque majoritairement la couverture frais de santé.

Ses réflexions se portent sur les différents modes d’accès à une complémentaire, l’impact des décisions des pouvoirs publics corrélées aux réformes de l’Assurance Maladie pour les organismes privés, les inégalités qui en découlent et les éventuelles nouvelles marges de manœuvre possibles.

En outre, la prévoyance mérite aussi un peu plus de réflexion et d’analyse au regard des impacts financiers qu’elle peut représenter pour un ménage en cas de sinistre.

Rappelons que les principaux objectifs de la protection sociale sont de permettre au travailleur de pouvoir subvenir à ses besoins lorsqu’il est dans l’incapacité de travailler, financer en partie ses soins médicaux, améliorer sa qualité de vie et plus ambitieusement d’en prolonger la durée.

L’histoire de la protection sociale et son évolution

Créée en 1945, la Sécurité sociale est « la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes » (Source : ordonnance du 4 octobre 1945, texte fondateur).

En clair, elle a pour mission de protéger les Français contre tous les risques de la vie, en les accompagnants à chaque étape de leur existence. Elle repose sur un principe de solidarité, chacun participant à son financement selon ses moyens.

Avant son instauration, les mutuelles géraient les prestations du régime de base obligatoire. La loi du 19 mars 1947 sépare les rôles de chacun et ainsi, l’assurance privée ne peut plus intervenir en « régime de base » mais uniquement en complément de l’Assurance Maladie (AMC – Assurance Maladie Complémentaire). Idem pour l’Assurance Maladie de base qui ne peut intervenir à la place des organismes privés en prestations complémentaire (AMO – Assurance Maladie Obligatoire).

Les organismes privés concernés sont : les mutuelles, institutions de prévoyance et les assureurs.

Initialement sans contraintes règlementaires quant au contenu des garanties, depuis une trentaine d’année, les acteurs du marché doivent faire face à une succession d’évolutions et contraintes règlementaires instaurées par les pouvoirs publics dont la volonté est de maitriser les dépenses de l’Assurance Maladie. En voici les principales :

1989 : Loi Evin, suppression de la sélection médicale, prohibition de certaines clauses, instauration d’obligation de proposer un régime dit « sortie de groupe » ou encore le maintien de prestations en cours (plus particulièrement pour les régimes de prévoyance en cas d’arrêt de travail et dans l’hypothèse d’une résiliation du contrat d’assurance, avec le provisionnement des engagements de l’assureur).
2005 : Parcours de soins coordonnés, désignation du médecin traitant.
2013 : Généralisation de la portabilité des droits prévoyance et santé (mutualisation du financement par l’employeur et les salariés en activité de l’entreprise depuis 2015).
2015 : Panier minimum de soin (prise en charge intégrale du ticket modérateur, forfait journalier, prise en charge des honoraires en fonction du Contrat d’Accès aux Soins).
2016 : Généralisation de la complémentaire santé (95% de la population est couverte) tout en encadrant le contenu des régimes par des minimas (panier minimum de soin) et des plafonds (contrat responsable).
2019-2020 : Mise en place progressive de la réforme 100% santé dont l’objectif est de lutter contre le renoncement des Français à certains soins coûteux notamment en optique, dentaire et audiologie (augmentation de certaines bases de remboursements, application de prix limites de vente).

Inégalités persistantes chez les assurés et marges de manœuvres pour les complémentaires

L’encadrement règlementaire de la couverture santé

Les objectifs affichés par les évolutions règlementaires (mise en place d’obligations et d’exclusions de prise en charge, transfert implicite des déremboursements de l’AMO, lisibilité des garanties) semblaient aller dans le sens d’un meilleur remboursement pour les assurés, et selon l’HCAAM, vers une assurance maladie universelle grâce à l’addition de l’AMO et de l’AMC. Malgré ces dispositions règlementaires, des disparités subsistent en fonction du secteur d’activité (industrie, tertiaire, secteur privé, ou publique), du statut (salarié, chômeur, retraité, travailleur indépendant), ou des types de contrats (individuels, collectifs) dont le contenu et les tarifs présentent des écarts importants.

Face à cette « hyper-règlementation » et « normalisation » des contrats d’assurance, les marges de différenciations sont désormais réduites et les organismes privés du marché assurantiel doivent rivaliser d’ingéniosité et d’innovation pour se démarquer. C’est ainsi que se sont développés les téléconsultations, les prise en charge d’actes hors nomenclature (médecines douces, implants), les services de prévention (application de coaching), ou encore les partenariats avec des réseaux de soins.

Malgré tout, les inégalités persistent sur l’ensemble de la population car les dépenses de santé ne sont pas homogènes et varient en fonction de l’âge, de l’état de santé, du statut social et des revenus. Mais aussi selon les segments. En effet, les contrats collectifs des salariés du secteur privé sont incontestablement ceux qui concentrent le plus d’avantages grâce au financement patronal (50% minimum), avantages sociaux-fiscaux, poids dans la négociation tarifaire, et dans certains cas, une implication des partenaires sociaux qui défendent les intérêts des salariés.

Face à cela, les travailleurs non-salariés et les salariés du public dont la souscription à une complémentaire santé est facultative et sans financement patronal (cas variable selon les ministères), les retraités pénalisés par un coût élevé de la complémentaire santé, sans participation patronale avec une cotisation évolutive avec l’âge dans le cas de couvertures individuelles.

S’y ajoute également les populations précaires qui ont accès à des dispositifs tels que l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS), la Couverture santé Solidaire (CSS), le versement santé pour le financement d’une mutuelle individuelle pour les salariés précaires (contrat de travail de courte durée ou temps partiel) pour bénéficier à minima, d’une couverture qui assure la prise en charge du ticket modérateur.

Il convient également de rappeler que le régime de base (AMO) offre une excellente couverture aux assurés souffrant de maladies chroniques (Affections Longues Durées), avec une prise en charge à 100%. Au regard du vieillissement de la population française, de plus en plus d’assurés seront concernés.

L’ensemble de ces disparités remettent donc en cause la notion de « couverture universelle » tant sur les garanties que sur le coût.

Côté prévoyance : un cadre légal plus souple

La prévoyance reste une couverture complémentaire moins encadrée d’un point de vue règlementaire, mais dont la mise en œuvre et les minima peuvent être régie par les branches professionnelles et non les pouvoirs publique (à l’instar de la couverture décès obligatoire des cadres).

La prévoyance de l’AMC assure un complément qui permet de réduire la perte de salaire entre ce que verse l’AMO et le salaire perçu si l’assuré était resté en activité, un capital décès d’au moins une année de salaire à la famille de l’assuré, et selon les contrats, des Rentes Education ou de Conjoint.

Elle est tout de même fragmentée selon le secteur d’activité (industrie, tertiaire), du collège (cadre et non cadre) et de la taille de l’entreprise.

La généralisation de la prévoyance est peut-être le prochain cheval de bataille des pouvoirs publics ?

En conclusion, beaucoup de chemin a été parcouru mais la route est encore longue. Il y a encore beaucoup de diversité et d’inégalités. Bien qu’elles semblent réduites, les marges de manœuvre restent possibles et selon l’HCAAM, sur 3 options : plus de normalisation, de nouvelles prises en charge de l’AMO et accorder plus de liberté aux AMC sur les garanties proposées.

Tant qu’elles sauront innover, les complémentaires ont encore un bel avenir devant elles.

Pour aller plus loin : Consulter le rapport de l’HCAAM sur les complémentaires santé et prévoyance, publié en janvier 2021.